ПРЕЗУМПЦИЯ СОГЛАСИЯ

В начале 2020 г. в МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского команда врачей под руководством члена-корреспондента РАН Дмитрия Шумакова провела первую пересадку сердца.

В 2026-м этот вид операций проводится, что называется, на потоке – 8 вмешательств с начала года. Как удалось достичь таких показателей по пересадке сердца, и в целом о работе Центра координации органного донорства и трансплантации мы поговорили с его руководителем, доцентом кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов МОНИКИ, главным специалистом по органному донорству минздрава Московской области Леонидом БЕЛЬСКИХ.

МЕДИЦИНСКАЯ ГАЗЕТА. № 21 от 3 июня 2026 года

– Леонид Владиславович, в этом году МОНИКИ показал своего рода прорыв в трансплантации сердца, и в этом большая заслуга в том числе вашего центра. В чём главная задача подразделения, которым вы руководите, и как удалось выйти на такие показатели?

– Наша задача, на первый взгляд, очень простая – мы получаем органы в медицинских организациях, которые работают в системе донорства, и передаём их для трансплантации.

Но давайте на примере МОНИКИ остановимся подробнее на том, как появляется в медицинском учреждении тот или иной вид трансплантации. Институт Владимирского долгое время занимался исключительно пересадкой почек. Но после того, как мы начали внедрять мультиорганное донорство, что в свою очередь значительно улучшило качество трансплантации почки, возникла необходимость развивать собственные трансплантационные программы. В наших стенах начали пересаживать печень. Долгое время не могли «подобраться» к трансплантации сердца. С одной стороны, методика проведения таких операций давно отработана, в нашей стране достаточно хирургов, выполняющих такие вмешательства. С другой – этот вид трансплантации, как и любой прочий, имеет под собой основу в виде листа ожидания. Пациент должен регулярно обследоваться, наблюдаться, ложиться в стационар. Это огромная подготовительная работа. После операции проводится постоянное амбулаторное наблюдение, и получается, что сама операция – верхушка айсберга, а основная часть скрыта «под водой».

Для нас в первую очередь важно, чтобы пациент жил максимально долго. Отсюда вытекает ещё одна наша задача – качество трансплантата. Его необходимо подбирать с учётом всех показателей. И когда начинаешь это анализировать, понимаешь, что ради 5-10 трансплантаций не стоит развивать эту службу. В частности, сердце: зачастую проще передать орган тем, кто делает такие вмешательства часто. МОНИКИ до недавних пор шли по этому пути. Мы отправляли трансплантат в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И.Шумакова, учитывая интересы жителей Московской области. Сейчас ситуация изменилась. Принято решение увеличить количество операций по пересадке сердца. Руководство научно-исследовательского института решило подойти к вопросу системно и глобально, не «для галочки». Президент МОНИКИ Константин Соболев считает, что такие операции у нас должны идти постоянно. Для реализации этой цели сделано очень много: организована работа с листом ожидания, собрана команда врачей и медицинского персонала, организовано амбулаторное наблюдение пациентов, закупаются необходимые расходные материалы и оборудование.

– Но ваш центр получает донорские органы не только для пациентов МОНИКИ? Подразделение создавалось для координации работы на территории всего региона…

– Московская область достаточно большая, и сложно, как, например, в Москве, объехать всю территорию и посмотреть на предполагаемых доноров, получить всю необходимую информацию. Поэтому до 2017-го Подмосковье, исходя из имеющихся ресурсов, было поделено на зоны ответственности между медицинскими организациями, которые занимались трансплантацией: МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И.Шумакова, НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А.Лопаткина и Российская детская клиническая больница. За каждым учреждением для работы по органному донорству закреплялись медицинские организации, подведомственные минздраву Московской области.

В 2017 г. поставлена задача объединить всё в единую систему на базе МОНИКИ. Главное учреждение здравоохранения региона возглавило работу по ведению деятельности, связанной с донорством органов и тканей. Это было необходимо, потому что все 4 медицинские организации работали по-своему – в разных направлениях. Для МОНИКИ тогда были интересны операции по пересадке почек; НМИЦ Шумакова ориентировался на мультиорганную трансплантацию: им необходимы эффективные доноры, полученные после смерти мозга; Российская детская клиническая больница подбирала доноров почек по своему направлению, институт урологии также в первую очередь решал свои задачи. Все работали по разным методикам.

Теперь каждый из вышеперечисленных центров трансплантации организаций имеет свой лист ожидания. Из их запросов мы формируем единый список (единый лист ожидания Московской области), далее получаем органы из медицинских организаций Московской области и распределяем в соответствии с единым листом ожидания. Наш принцип – орган должен быть передан пациенту, независимо от того, в каком центре трансплантации он наблюдается, так называемый пациенториентированный принцип распределения. Под эту деятельность создана нормативно-правовая база.

– Вот как раз о юридической стороне вопроса хотелось бы поговорить подробнее. Насколько сложное российское законодательство в области органного донорства?

– Любая медицинская деятельность связана с какими-то юридическими тонкостями, которые надо соблюдать. Я не открою большой тайны, что пациенты нередко жалуются на качество оказанной им помощи, не так провели приём, не так написали, не то назначили. Врачам приходится повышать свои компетенции в области юриспруденции, в том числе на различных курсах, съездах и конференциях. В итоге компетенции растут, – страх потихонечку уходит.

Наша сфера не исключение. Мы проводим образовательные мероприятия уже более 10 лет. У нас есть кафедра трансплантологии, нефрологии и искусственных органов и факультет усовершенствования врачей. Через образовательные циклы (2 – основных и 1 – дополнительный), посвящённых юридическим аспектам донорства, без малого, ежегодно проходит 60 специалистов. И это всё новые люди. Таким образом, нам удалось подготовить порядка 600 человек. Специалисты после обучения лучше понимают, для чего это нужно, как организовывается процесс донорства органов, у них появляется достаточно неплохая юридическая база. А значит, они становятся увереннее в решении каждодневных задач.

– С родственным донорством всё несколько проще, а как регламентируется посмертное?

– Что касается родственного живого донорства, процесс такой: человек просто соглашается помочь близкому, даже невзирая на риски, которые могут возникнуть со здоровьем в будущем. Это прекрасно, что люди готовы пожертвовать частью себя ради своего родственника.

Основная же масса доноров, которые проходят через наш центр, – посмертные. С точки зрения законодательства, у нас есть два варианта констатации смерти человека (федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»): биологическая и смерть головного мозга. И если мы ориентируемся на то, что основное направление сейчас – мультиорганное донорство, то после установления смерти головного мозга труп может быть использован как донор органов.

В нашей стране действует презумпция согласия, соответственно, не мы извещаем родственников, а они должны заранее сказать, что против забора органов. Закон нам, наоборот, запрещает проявлять активность по отношению к близким умершего и лезть к ним с расспросами и согласованиями. Им сообщают о смерти, и если нет отказа, то органы могут быть использованы в качестве трансплантата.

– А какой подход «презумпция согласия» или «испрошенное согласие», на ваш взгляд, более подходит для донорства органов?

– В нашей стране сейчас очень хорошая нормативно-правовая база по этому направлению. Она работает и позволяет нам оказывать медицинскую помощь гражданам. Презумпция согласия обычно вызывает много всяких вопросов. Но мы тут не единственные. Все страны в мире делятся примерно 50 на 50 по подходу к забору донорских органов. Но принципиальной разницы я не вижу.

Если завтра у нас поменяется закон и будет необходимо испрашивать согласие, то кардинально ситуацию это не изменит. В целом это обычная технология. Необходимость переговорного общения, наверное, просто добавит ещё немного людей в команду, в частности, психологов. Они будут выезжать по каждому случаю и беседовать с родственниками умершего.

Есть почему-то такое мнение, что все хотят заявить о своём несогласии, а мы по-тихому забираем органы. На самом деле всё не так. Бывают случаи, когда мы общаемся с родственниками умершего. И могу сказать, что в 90% случаев разрешение на изъятие органов в итоге получаем. При этом у нас нет специалистов по ведению таких переговоров. Мы просто встречаемся с людьми, разговариваем, и зачастую нам идут навстречу. Отказы получаем очень редко.

– А как вы относитесь к ведению регистра «отказников»?

– В нашей стране такой базы нет. Но разговоры о её создании ведутся.

Давайте посмотрим на опыт соседней страны – Республики Беларусь. Они создали такой регистр. Сторонники этой идеи считают, что все сразу «побегут» заносить себя в эту базу с мыслью: «Мои органы я никому не отдам, и непременно выскажу свою волю». Белорусам дали такую возможность. Но что произошло? Из более 12,5 млн населения свои данные в базу занесли только 4 тыс. человек, из них отказов всего 500! В чём в итоге отличие от нашей системы? Также сообщают о смерти, и если данных нет в той небольшой базе и родственники не высказали отказа, то органы могут быть изъяты. При том что отказ – это не повод прекратить работу, а лишь возможность поговорить с родственниками умершего и переубедить их.

В нашей стране ситуация мало чем отличается даже при отсутствии такого регистра. Два раза в год, по тем или иным причинам, мы также общаемся с теми, кто хочет отказаться, и в итоге в большинстве случаев (это примерно 90%) получаем одобрение.

– Давайте вернёмся к работе центра, точнее, поговорим о статистике. Сколько операций в год проходит благодаря донорским органам, которые получает ваше подразделение?

– Без малого это 230 операций по пересадке органов, полученных на территории Московской области. Конечно, эти вмешательства проводят не только в стенах МОНИКИ, но и в других медицинских учреждениях, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю «Хирургия (трансплантация органов и/или тканей)». Подробнее остановлюсь на том, как медучреждение может разместить своих пациентов в нашем листе ожидания. Для этого, помимо наличия лицензии, необходимо заключить соглашение с МОНИКИ и, соответственно, с нашим центром.

– Большая у вас очередь на донорские органы?

– Если говорить о листах ожидания, то сейчас в едином – около 300 человек, но это только начало. Если речь о потребности субъекта в этом виде помощи, то тут мы пользуемся среднемировыми показателями. Трансплантация почки – 20-30 на 1 млн населения, печени – 10 на 1 млн населения и сердца – 5 на 1 млн населения. Если экстраполировать эти цифры на Московскую область, то получим где-то 200 трансплантаций почек, 80 – печени и порядка 40 – сердец. В этом случае листы будут компенсированы.

Почему именно такой подход, а не количество людей в листе ожидания? Всё просто. Цифры в реестре – очень нечёткие. Представим, что у нас на диализе находится 3 тыс. человек, из них в листе ожидания, например, 60 человек. Можно ли считать, что это вся потребность? Конечно, нет. А из всех 3 тыс. далеко не всем необходима пересадка… В связи с этим выводим некие усреднённые показатели, к которым необходимо стремиться. В прошлом году мы вышли на цифру 70 эффективных доноров, в этом планируем – 90.

– Завершая разговор, давайте рассмотрим ситуацию со стороны пациента, который ждёт донора. Насколько быстро их просят прибыть к месту трансплантации?

– Обычно это 4-5 часов. В любом центре трансплантации, и наш не исключение, есть так называемые активные листы ожидания. То есть это не общий, о котором мы говорили ранее, а список тех, кто готов хоть завтра приехать и лечь на операцию. Задача центра трансплантации – поддерживать свой активный лист ожидания в актуальном состоянии. Так, чтобы, если мы, получив орган, предложим его пациенту, он всегда был готов приехать.

Естественно, задача по подготовке пациента к операции и поддержанию актуальности списка решается не одним человеком. Это огромная работа амбулаторного звена. Такие пациенты живут с тревожным чемоданчиком в руках. Они всегда обследованы и готовы приехать на операцию.

Беседу вёл Сергей БУДАЧЕНКОВ, обозреватель «МГ».